Компас - О медицинском прогрессе
У нас большие  изменения      

О медицинском прогрессе


Из Архива 1988 года, авторы статьи: Академик АМН СССР *** и доктор медицинских наук *** (фамилии умышленно опущены)

Говорят, что медицина шагнула далеко вперед — появились мощные лекарства, расширились границы хирургического вмешательства, стало обыденным использование не только рентгеновских и ультразвуковых установок, но и ЯМР-томографов, с помощью волоконной оптики можно заглянуть почти в любой орган да еще взять при необходимости фрагмент ткани для исследования. Но это как бы лицевая сторона медали, так сказать фасад, декорации. Радио и телевидение то и дело сообщают нам об очередных прорывах и чудесах медицины. К сожалению, до всеобщего сведения немедленно доводятся даже предполагаемые или еще только прогнозируемые успехи — бросается своего рода приманка. Благодаря этому все больные уверены в возможности исцеления и, естественно, требуют гарантий, ссылаясь на то, что они где-то услышали или прочитали.

А про оборотную сторону медали почти не говорят. А между тем каждое новое решение — касается ли оно диагностики или лечения — несет в себе проблемы, о которых общество ничего не знает. Оно и понятно, почему — ведь эти проблемы сопряжены с опасностью, нередко смертельной, а о таком не принято вещать широко. Мощные лечебные и диагностические средства, которые наука предоставляет в распоряжение медиков, способны вызывать скрытые и явные повреждения, которые называются ятрогенными, т.е. порождеными врачом.

В 1969 году в свет вышла книга Роберта Мозера «Болезни прогресса в медицине — учение о ятрогенных болезнях» — в ней собрано свыше 5000 описаний побочного действия лекарств и медицинских процедур, причем не каких-то особенных или редких, а самых обычных, повсеместно принятых. Эти заболевания и осложнения стали настолько многочисленными, что появилась целая новая отрасль медицины — ятрогенная патология, а в ней частные разделы — патология реанимации и интенсивной терапии, трансфузионная патология, лекарственная патология и пр. Если в одно предложение, то смысл ее чрезвычайно простой:

Каждое лекарство может быть ядом.

Большинство ятрогенных осложнений связано с лекарственными препаратами — их число нарастает лавинообразно. Ежегодно на рынок выбрасываются сотни сильнодействующих лекарств с различными торговыми названиями (нередко одного и того же состава), что еще более затрудняет ориентацию в этом огромном потоке. Стремление фирм-производителей как можно быстрее приступить к выпуску лекарств побуждает сокращать сроки исследований и клинических испытаний. Между тем осложнения лекарственной терапии нередко проявлются не сразу, а через много лет. Кроме того, патологическое действие может затронуть плод, если мать принимала тот или иной препарат. Яркий пример — уже ставший притчей во языцех талидомид (снотворное и успокаивающее), который стал известен широкой публике благодаря громким и очень долгим судебным процессам. А ведь талидомид — это так... цветочки, т.е. далеко не самый грозный препарат. К числу тератогенных (т.е. способных вызывать врожденные уродства) препаратов относятся и противоопухолевые лекарства, и алкалоиды, и сульфаниламиды, и противозачаточные, и хинин, и тетрациклин, и стрептомицин и множество других.

Можно смело утверждать, что нет ни одного лекарства которое было бы полностью лишено побочного действия. Известное изречение Парацельса «Отравление может вызвать всего одна доза» до сих пор никем не опровергнуто — от побочных действий не застрахован никто. Оно может быть кратковременным, а может быть длительным, может быть легким и даже неуловимым как для больного, так и для врача, а может оказаться и смертельным. Частоту лекарственных поражений установить очень трудно — эти данные тщательно скрываются. Кое-где можно увидеть цифру 10%, но истинная частота — не менее 25%, т.е. минимум каждый четвертый. За 10 лет (с 1960 по 1970) по поводу лекарственной болезни только в США было госпитализировано свыше 15 миллионов человек. У 30% больных, находившихся в стационаре, наблюдалась лекарственная непереносимость, а фатальным был каждый 4-й случай. По данным американского социолога I. Ilich'а от лекарственной болезни в США ежегодно умирают свыше 30.000 человек. В Европе от различных ятрогенных поражений, связанных с применением лекарств, погибают примерно 5% больных. В Юго-Восточной Азии осложнения терапии и диагностики достигают 45%. В нашей стране общих данных по ятрогенным поражениям нет — есть лишь единичные сводки по отдельным лечебным учреждениям. Так в одной из больниц МВД число побочных явлений, связанных с применением антибиотиков, в 1987 году составило 27%. Медицинские журналы крайне неохотно принимают статьи, в которых описываются случаи неудачного лечения, тем более со смертельным исходом — такие публикации считаются «неэтичными». В результате почти никто ничего не знает ни о ятрогении, ни об истинном распространении инфекционных болезней, ни о наркомании, ни о проституции, ни о детской смертности — для масс всего этого как бы не существует.

И еще одно обстоятельство: реклама чудодейственных средств и методик вкупе с таблетоманией ведут к бесконтрольному приему и сочетанию несочетаемых препаратов, что в свою очередь резко увеличивает лекарственные поражения, учесть которые просто невозможно. Механизм действия лекарств — и запланированный, и особенно побочный — равно как и ответ организма столь многообразны, что их невозможно втиснуть ни в какую схему.

Повреждения могут быть обусловлены передозировкой, которая в свою очередь может быть абсолютной (т.е. когда лекарство введено в токсической дозе по ошибке) или относительной (т.е. когда препарат накапливается в организме при повторных введениях). Многие препараты выводятся из организма трудно и не полностью — поэтому со временем возникает токсический эффект. Типичный пример — накопление препаратов наперстянки, древнейшего и основного средства лечения сердечной недостаточности. Накопление лекарств может быть также обусловлено больной печенью, которая является главным органом, ведающим очищением организма от ксенобиотиков, а может и больными почками, которые выводят из организма токсины и продукты их распада.

Другой вариант: поражение вызывается непереносимостью того или иного лекарства конкретным больным. Это может быть индивидуальная повышенная чувствительность (обычно врожденного характера), но может возникнуть и вследствие заболевания, т.е. быть приобретенной. Врожденная непереносимость обусловлена отсутствием в организме каких-то ферментных систем. Примером может служить развитие острого гемолиза (распада эритроцитов) при приеме салицилатов, витамина К, сульфаниламидов и ряда других окисляющих веществ у больных с врожденным дефектом гемоглобина (хотя без приема лекарств болезнь никак не проявляется). Другой пример — скрытый недостаток активности инсулина, фермента поджелудочной железы. Прием ганглиоблокаторов, салицилатов, в том числе аспирина, может резко усугубить положение. А врожденное отсутствие фермента каталазы приводит к развитию тяжелых некрозов при любом контакте с перекисью водорода. Уже известны многие десятки ферментопатий, каждая из которых способна вызвать тяжелые осложнения при употреблении тех или иных препаратов.

Третий вариант: лекарственное поражение может быть связано с аллергией, т.е. извращенной реакцией организма на повторное введение определенных веществ или на их случайное проникновение. Типичный пример — давно известная сывороточная болезнь, т.е. тяжелая реакция вплоть до смертельного анафилактического шока на повторное введение белковых препаратов, обычно изготовляемых из сыворотки крови (откуда и название).

К препаратам вызывающим аллергические реакции относятся не только лечебные, но и профилактические средства — например противостолбнячная сыворотка и конечно же вакцины. Очень часто встречается аллергический ответ на употребление антибиотиков. Пенициллин и его производные — одни из самых аллергенных препаратов. Реакция на пенициллин может появиться даже у тех, кто заведомо не принимал его ранее — скажем у грудного ребенка, получающего молоко матери, или после употребления обычного коровьего молока, стабилизированного этим препаратом. Реакция может возникнуть и совсем уж парадоксальным путем — известно немало случаев, когда женщины реагировали на сперму мужчин, получавших лечение этим антибиотиком. В целом аллергический механизм — самый распространенный.

Четвертый вариант: некоторые лекарства способны изменять наследственную информацию, причем их действие может обнаружиться только спустя годы и даже десятилетия. Например применявший в прошлом препарат торотраст для контрастного рентгеновского исследования из-за длительного периода полураспада способен вызывать злокачественные опухоли в тех органах, где он накапливается, главным образом в макрофагах, которые активно захватывают посторонние частицы.

И наконец причина поражения может быть и в том, что микроорганизмы приобретают устойчивость к действию лекарств, преимущественно антибиотиков, в результате чего снижается или совершенно исчезает лечебный эффект. Все больше появляется штаммов, устойчивых к действию целого ряда препаратов, которые поначалу казались высокоэффективными. Тот же пенициллин поначалу был губительным для многих микробов даже в очень малых дозах, а сейчас фармакологи придумывают все новые и новые его модификации, а дозы возрасли не то что в десятки, а в сотни раз, хотя препарат очищается гораздо лучше чем прежде.

Да не только микробы, но и более высокоорганизованные существа приобретают устойчивость к лекарствам. Так например плазмодий малярии уже не погибает от примохина. Еще более известный пример — взаимоотношение комаров и ДДТ. Зато насыщение воды, почвы и воздуха этим токсичным и очень стойким веществом привело к тому, что оно стало проникать в организм человека и высших животных. Специалисты конечно в итоге спохватились, но с большим опозданием...

Чем больше проглочено лекарств, тем выше риск отправиться на тот свет.

Вы сами видите, что механизмы побочного действия лекарств неоднозначны и крайне сложны. Но картина становится вообще чудовищной, когда одновременно употребляют несколько препаратов — в таких случаях учесть их совместимость не просто трудно, а вообще невозможно. Одни лекарства могут усиливать действие других, а другие наоборот — ослаблять или извращать. Но часто бывает и так, что в результате совместного приема нескольких лекарств образуются высокотоксичные соединения. Судите сами: при одновременном приеме 3-х разных препаратов побочные эффекты гарантированно возникают у 20% людей, а при одновременном приеме 5 разных препаратов — уже у 85%. Патологические реакции могут возникать и при взаимодействии лекарств с пищевыми продуктами. Некоторые продукты сильно подавляют лечебные свойства определенных лекарств, а некоторые в сочетании с лекарствами дают чрезвычайно токсичные производные.

Запомните раз и навсегда: не может быть никаких гарантий того, что какая-то процедура или какое-то лекарство окажут то действие, которое от них ожидается, не говоря уже про отсутствие вредных последствий.

И никакие знания врачей, никакой коллективный опыт не могут предохранить конкретного больного от неожиданностей. Абсолютно все, что прессуется в таблетки или фасуется в ампулы — в той или иной степени опасно. Побочные эффекты и отдаленные последствия зачастую перевешивают сиюминутный положительный эффект. В благих намерениях помочь больному большинство врачей оказывает больным медвежью услугу. Врачи словно специально забывают о том, что natura sanat — medicus curat, т.е. лечит Природа, а врач лишь ее ассистент. С огромным количеством состояний и болезней организм способен справиться сам — запас прочности у него поистине огромный. Кроме того, воздействие на психику, на эмоциональное состояние больного может резко повышать сопротивляемость как болезням, так и травмам. Но слово может и убивать.

Безусловно, есть заболевания, когда без помощи медикаментов или хирургического вмешательства не обойтись никак. Поэтому задача врача мыслящего как раз и состоит в том, чтобы применить такие средства и процедуры, которые сопряжены с наименьшим риском как в ближней, так и дальней перспективе.

Настоящий вдумчивый врач в большинстве случаев средней и легкой тяжести вообще не порекомендует медикаментозного лечения — он назначит диету, режим и укрепит больного словом. А если больной психически нестабилен и во что бы то ни стало хочет непременно что-то глотать, нормальный врач для душевного успокоения пропишет ему индифферентный порошок, скрыв это разумеется от пациента.

Полное взаимное доверие между врачом и больным и, конечно же, психическая стабильность последнего в большинстве случаев обладают куда как большей эффективностью, чем самые сильнодействущие препараты, а главное — полностью лишены всех тех побочных эффектов, о которых шла речь выше. Не грех повторить еще раз: большинство болезней проходят сами, и все, что при этом требуется от больного — немного потерпеть. Зная об этом, настоящий врач никогда не будет идти на поводу у больного и не подвергнет его ковровой бомбардировке таблетками и ампулами.

В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание читателя на то, что к медикаментозному лечению имеет смысл прибегать только в случае крайней необходимости, причем делать это в минимально возможном объеме (как по времени, так и дозировкам). Другими словами: не стоит привыкать к лекарствам с детства, как это делают многие наши сограждане, — их нужно по возможности избегать. В том числе потому, что вывести из организма многие соединения и продукты реакций — чрезвычайно сложно. А своевременная и главное полноценная детоксикация — это одно из ключевых условий поддержания и сохранения нормальной физиологии.